市人民政府辦公室關于印發京山市建檔立卡農村貧困人口基本醫療有保障實施方案的通知
信息來源:市政府辦  發布時間:2018-10-08 16:48:59  閱讀: 字體:

  各鎮人民政府,京山經濟開發區,京山溫泉新區,市政府有關單位:
                        《京山市建檔立卡農村貧困人口基本醫療有保障實施方案》已經市人民政府同意,現印發給你們,請結合實際,認真抓好貫徹落實。
                                                                                                                                                                                                              2018年9月11日
                                                                                                京山市建檔立卡農村貧困人口基本醫療有保障實施方案
  為實現建檔立卡農村貧困人口(以下簡稱農村貧困人口)基本醫療有保障,促進健康扶貧工作,根據《市人民政府辦公室關于印發荊門市建檔立卡農村貧困人口基本醫療有保障實施方案的通知》(荊政辦文〔2018〕16號)精神,結合京山實際,制定本方案。
  一、工作目標
  按照盡力而為、量力而行的原則,完善基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險“四位一體”工作機制,確保農村貧困人口住院醫療費用個人實際報銷比例提高到90%左右,大病、特殊慢性病門診醫療費用個人實際報銷比例提高到80%左右,年度個人實際負擔醫療費用控制在4000元以內。
  二、工作任務
  (一)落實城鄉居民基本醫保待遇。
  1.資助個人參保。農村貧困人口參加建檔立卡所在地的城鄉居民醫保時,其個人繳費部分,由同級財政給予全額資助。其中,農村貧困人口以普通居民參保且已繳費的,由稅務部門按規定辦理退費手續;在繳費期屬非貧困人員、繳費期后被認定為農村貧困人口的,個人繳費不予退還。(牽頭單位:市扶貧辦;責任單位:市財政局、市人社局、市稅務局,各鎮(區),以下均需各鎮(區)落實,不再逐一列出)
  2.取消基本醫保住院起付線。參加城鄉居民醫保的農村貧困人口,在市內或按規定轉診到荊門市外定點醫療機構住院,取消基本醫保住院起付線。(牽頭單位:市人社局;責任單位:市衛計局)
  3.提高政策范圍內報銷比例。參加城鄉居民醫保的農村貧困人口在荊門市內或按規定轉診到荊門市外定點醫療機構住院,其發生屬于基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施和支付標準目錄(以下簡稱“三個目錄”)范圍內的醫療費用,根據醫療機構級別,由基本醫保(不含大病保險)按不同比例報銷。具體為:一級及以下醫療機構90%、二級醫療機構85%、三級醫療機構70%。(牽頭單位:市人社局;責任單位:市衛計局)
  (二)落實城鄉居民大病保險待遇。
  1.降低大病保險起付標準。參加城鄉居民醫保的農村貧困人口大病保險起付標準降至5000元。一個保險年度內,農村貧困人口多次住院只扣除一次大病保險起付標準金額。(牽頭單位:市人社局;責任單位:市衛計局)
  2.提高大病保險報銷比例。參加城鄉居民醫保的農村貧困人口,其發生屬于“三個目錄”范圍內的醫療費用,自然年度內個人累計負擔在起付標準以上至3萬元(含)以下部分報銷65%,3萬元以上至10萬元(含)以下部分報銷70%,10萬元以上部分報銷80%。(牽頭單位:市人社局;責任單位:市衛計局)
  3.農村貧困人口大病保險不設最高支付限額。(牽頭單位:市人社局)
  (三)落實醫療救助政策。提高農村貧困人口重特大疾病醫療救助水平。凡經基本醫保、大病保險報銷賠付后,農村貧困人口住院治療年度累計自付合規醫療費用,1萬元(含)以下的按30%、1萬元以上3萬元(含)以下的按40%、3萬元以上的按50%給予重特大疾病醫療救助,年度救助最高限額5萬元。發揮荊門市健康扶貧補充醫療救助基金作用,開展醫療救助。(牽頭單位:市民政局;責任單位:市衛計局)
  (四)認真落實補充醫療保險兜底政策。
  1.建立農村貧困人口補充醫療保險制度。按照2015年以來扶貧部門認定的全部農村貧困人口每人每年300元的標準籌集資金,購買補充醫療保險。農村貧困人口補充醫療保險所需資金由市財政承擔,實行市級統籌。市人民政府按照安全經濟、便捷高效的原則,確定補充醫療保險經辦機構。(牽頭單位:市衛計局;責任單位:市財政局、市人社局、市扶貧辦、人保財險京山支公司)
  2.統一農村貧困人口補充醫療保險待遇。參加城鄉居民醫保的農村貧困人口,因疾病、意外傷害(第三方責任除外)和分娩住院治療,以及患大病、特殊慢性病門診就醫發生的醫療費用,經基本醫保和大病保險報銷及醫療救助后,未達到農村貧困人口待遇水平的,由補充醫療保險補齊待遇。參加了職工醫保的農村貧困人口,按規定享受職工醫保待遇后,未達到農村貧困人口待遇水平的,由補充醫療保險補齊待遇。(牽頭單位:市人社局;責任單位:市民政局、市衛計局、人保財險京山支公司)
  3.控制政策范圍外醫療費用支出。農村貧困人口在本市內定點醫療機構住院治療,政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例,一級醫療機構不超過3%、二級醫療機構不超過8%,三級醫療機構不超過10%。超出規定比例的政策范圍外醫療費用,由定點醫療機構承擔。定點醫療機構原則上確定為本市內各級公立醫療機構。(牽頭單位:市衛計局)
  農村貧困人口因患大病、特殊慢性病需長期在門診或藥店購買政策范圍外藥品時,由本人書面申請,本市二甲醫療機構指定的醫師提出意見,報醫保和補充醫療保險經辦機構備案審核后,按照“定醫師、定門診、定藥店”的原則,憑指定醫師開具的處方,到定點門診或定點藥店購買,由補充醫療保險按規定給予報銷。所需藥品在市內無銷售時,經醫保經辦機構核實后,可憑指定醫師開具的處方到市外購買,補充醫療保險經辦機構要加強監督管理。(牽頭單位:市人社局;責任單位:市衛計局、人保財險京山支公司)
  (五)進一步明確相關政策規定。
  1.明確保障范圍和時限。對于2015年以來扶貧部門認定的全部農村貧困人口(包括已脫貧人口、標記未脫貧人口、新增貧困人口),其享受資助參保和“四位一體”醫療保障待遇至2020年底。其中,對新增農村貧困人口,按其貧困人口身份認定時間落實“四位一體”醫療保障待遇。(牽頭單位:市衛計局;責任單位:市民政局、市人社局、市扶貧辦)
  2.倡導市域內診療和分級診療。農村貧困人口市域內就診或按規定轉診到荊門市公立醫療機構住院治療的,享受“四位一體”醫療保障待遇和“一站式”結算服務。因病情需要并按規定轉診到荊門市外住院治療時,應由基本醫保和大病保險報銷的費用,實行異地就醫聯網結算;應由醫療救助和補充醫療保險報銷的費用,由個人先行墊付,再補齊至相應標準。農村貧困人口在本市內各級定點醫療機構就診,免收掛號費、病歷費和門診診療費。(牽頭單位:市衛計局;責任單位:市民政局、市人社局、人保財險京山支公司)
  (六)規范經辦管理服務。
  1.提高人員識別精準性。扶貧部門要明確農村貧困人口的認定標準,并依據標準開展數據核查,厘清全國扶貧開發信息系統中農村貧困人口基礎信息,補齊身份證號等核心數據,加強與城鄉居民醫保、民政社會救助、居民健康檔案管理系統等信息的比對銜接,做好農村貧困人口數據動態管理。每年10月前(城鄉居民醫保征收啟動前),將農村貧困人口信息正式告知稅務部門和社保經辦機構。(牽頭單位:市扶貧辦;責任單位:市民政局、市人社局、市衛計局、人保財險京山支公司)
  2.穩妥做好個性化管理服務。對不在建檔立卡所在地參加城鄉居民醫保的農村貧困人口進行摸底,分類標記已參加職工醫保或其他統籌地區城鄉居民醫保、死亡、服刑等情況,交由建檔立卡所在地補充醫療保險經辦機構單獨管理,及時按規定補齊待遇。(牽頭單位:市人社局;責任單位:市扶貧辦、市衛計局、人保財險京山支公司)
  3.實施“先診療后付費”制度。農村貧困人口在本市內定點醫療機構住院,持社會保障卡、有效身份證件辦理入院手續,無需繳納住院押金。人社、民政、保險經辦機構每月5日前對上月醫療機構墊付資金開展審核和撥付,減輕醫療機構墊資壓力。(牽頭單位:市衛計局;責任單位:市民政局、市人社局、人保財險京山支公司)
  4.實行“一站式”即時結算。市人民政府統籌做好農村貧困人口基本醫保、大病保險、醫療救助和補充醫療保險“一站式”即時結算工作。衛計、人社、民政、扶貧、保險等單位要加強溝通協作,聯通各項醫療保障信息系統,在本市內定點醫療機構建成“一站式、一票制”信息交換和即時結算平臺,確保農村貧困人口出院時在一個窗口辦理,實行“一票制”結算。(牽頭單位:市衛計局;責任單位:市民政局、市人社局、市扶貧辦、人保財險京山支公司)
  三、保障措施
  (一)強化組織領導。各地、各相關部門要把制定和執行基本醫療有保障政策作為實施健康扶貧工程的一項重要任務,列入重要議事日程,切實加強組織領導。要針對工作任務,各相關部門要制定具體工作措施,及時研究解決基本醫療有保障政策落實存在的困難和問題,確保政策落實到位。
  (二)明確部門職責。市衛計局要建立農村貧困人口補充醫療保障機制,負責督促各地各單位落實農村貧困人口補充醫療保險政策,控制醫療費用不合理增長,落實“先診療、后付費”和“一站式服務、一票制結算”等工作。市人社局履行基本醫保工作牽頭責任,做好醫療保險精準扶貧工作,負責聯合民政、衛計、扶貧部門完成“一站式”結算平臺建設和農村貧困人口身份識別等工作。經辦機構對扶貧部門提供的農村貧困人口數據(含中途調整數據),要照單全收,對個人參保信息完整、準確的,及時完成參保登記手續,錄入城鄉居民醫保信息系統。市扶貧辦負責加強農村貧困人口動態管理,及時提供農村貧困人口的動態變化基礎信息,組織并確保農村貧困人口全員參保,監督落實其參保個人繳費補貼,加強對健康扶貧工作的督辦和考核。市民政局負責落實農村貧困人口重特大疾病醫療救助政策,做好最低生活保障家庭成員、特困供養人員、孤兒等扶貧對象的身份確定工作,組織并確保最低生活保障家庭成員、特困供養人員、孤兒等扶貧對象參加城鄉居民基本醫療保險,落實其參保個人繳費資助政策,做好醫療救助與基本醫保、大病保險的銜接。市財政局要根據工作需要和事權劃分,負責通過現行渠道對健康扶貧工作提供資金支持,督促各地落實各項保障資金。稅務部門負責做好城鄉居民基本醫保個人繳費征收工作,協同有關部門確保農村貧困人口的補貼參保繳費資金及時足額繳入國庫或劃轉(劃撥)至醫保基金專戶,避免農村貧困人口重復繳費。人保財險京山支公司要做好農村貧困人口基本醫療有保障相關工作,負責農村貧困人口參保手續登記和信息錄入,在賠付時實現即時結算。其他各相關部門要各負其責,共同做好農村貧困人口基本醫療有保障相關工作。
  (三)加強政策解釋。市人社局負責做好基本醫保、大病保險、補充醫療保險政策宣傳解釋工作,市民政局負責做好醫療救助政策宣傳解釋工作,市衛計局負責做好醫療救治政策宣傳解釋工作,其他各相關部門結合部門職責,做好相關政策宣傳解釋工作。
  (四)嚴格監督管理。各地、各部門要將落實基本醫療有保障政策納入脫貧攻堅工作領導責任制,加強對基本醫療有保障政策落實的指導、督促、檢查和考核,對工作落實緩慢、措施不力、成效較差的在全市通報批評并進行問責。
  本政策自2018年9月11日起施行,我市原有規定與本政策不一致的,以本政策為準。

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